Ja, ik wil de gemeenteraadsfractie in Eindhoven
ondersteunen en lid worden van
"Lijst Pim Fortuyn Eindhoven"

Geslacht:*	man vrouw
Titel:
Achternaam: *
Tussenvoegsel: *
Voorletters: *
Voornaam voluit: *
Straat / Huisnummer:*
Postcode / Woonplaats:*
Land: *
Geboortedatum: *
Telefoon / Mobiel:*
Fax
E-mail: *
Datum:

Het lidmaatschap bedraagt € 25,00 per kalenderjaar (voor 65 plussers € 15,00)
Per persoon 1 formulier invullen s.v.p.

1	Om de administratieve lasten te verminderen, geef ik de vereniging hiermede toestemming om de contributie jaarlijks automatisch te laten afschrijven van:
Rekeningnummer: t.n.v.
2	Stuur mij een rekening en ik betaal daarna per omgaande.

Indien u nadien niet akkoord gaat met deze automatische afschrijving, heeft u de mogelijkheid om binnen 30 dagen uw bank opdracht te geven om het bedrag terug te boeken.

*Verplicht invullen!	Vul onderstaande code in om de informatie veilig te versturen:*